מים נט פורטל מקצועי למים.
האם קיים קשר בין חשיפה לזיהום אוויר בזמן ההיריון להיקף ראש קטן של התינוק? כיצד ניתן לבדוק זאת? וכיצד משפיעה סביבה ירוקה בזמן ההיריון על בריאות התינוק? מומחים משיבים
פרסום
פרשת זיהום האוויר במפרץ חיפה סירבה לרדת מהכותרות השבוע. תקציר האירועים עד כה: ערוץ 2 חשף תוצאות ראשוניות של מחקר באוניברסיטת חיפה, שלפיהן בשלושה אזורים בחיפה ובקריות נולדו בשנים האחרונות תינוקות במשקל נמוך והיקפי ראש קטנים בשיעור של 30-20 אחוז. התושבים נזעקו, העירייה תקפה את עורכי המחקר על כך שהדליפו תוצאות ראשוניות, ומשרדי הבריאות והגנת הסביבה נדרשו שוב לספק תשובות לגבי הטיפול בזיהום במפרץ חיפה. בהמשך השבוע נערכה ישיבת עירייה סוערת בנושא, ומשרד הבריאות חשף את נתוני היקפי הראש של התינוקות בארץ, שלפיהם היקף הגולגולות הממוצע של ילדים בחיפה אינו חריג בהשוואה לאזורים אחרים ולממוצע הארצי.
בקרב אנשי מקצוע נשמעת ביקורת רבה על כך שבהלה ציבורית נוצרה בעקבות פרסום של ממצאים ראשוניים בלבד, מתוך מחקר שעתיד להתפרש על פני חמש שנים. "השיטה המדעית מתבססת על תהליך של בקרת עמיתים, על פרסום מחקר על כל חלקיו – רקע, שיטות, תוצאות, דיון ומסקנות, ואנחנו לא שם", אומר ד"ר חגי לוין, מזכיר איגוד רופאי בריאות הציבור וראש המסלול לבריאות וסביבה בבית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית-הדסה. "עד שלא נראה את השיטות והתוצאות, וכתוצאה מכך נוכל לדון בתוצאות של המחקר, אי אפשר לדבר עליו".
אבל איך נדע לבטח בעוד שנה, שתיים או חמש האם זיהום האוויר בחיפה, או בכל מקום אחר בארץ, פוגע בהתפתחות הילד? מחקרים רבים בעולם קושרים בין חשיפה לזיהום בזמן ההיריון ובין פגיעה בהתפתחות העובר. מה אומרים המחקרים האלה, איך נראים מחקרים שבודקים קשר כזה וכיצד ניתן לערוך מחקר כזה בישראל? על כל אלה בכתבה הבאה.
בשלושת העשורים האחרונים נערכו מחקרים רבים בעולם על הקשר בין זיהום אוויר ובין פגיעה בהתפתחות העובר. "בריאות האדם משתנה לאורך ככל מעגל החיים, אבל פוטנציאל הבריאות שלו נקבע בעיקר ברחם, ואחר כך בילדות", מסביר לוין. המחקרים קושרים בין חשיפה למזהמים שונים בזמן ההיריון – ואף לפניו – ובין תופעות כגון משקל גוף נמוך בעת הלידה (המוגדר כפחות מ-2.5 קילוגרם), ותופעות נוספות כמו לידה מוקדמת והיקף ראש קטן מהממוצע.
כך, למשל, מחקר רחב היקף שנערך באירופה במימון האיחוד האירופי מצא קשר בין רמת חשיפה של אמהות לזיהום אוויר בזמן ההיריון ובין סיכון מוגבר למשקל גוף נמוך של התינוק בזמן הלידה. המחקר מצא קשר גם בין חשיפה לעומסי תחבורה ובין סיכון כזה, וקבע כי הפחתת זיהום האוויר בערי אירופה תוכל להפחית באופן משמעותי את המקרים של לידת תינוקות בעלי משקל גוף נמוך. מחקר בינלאומי נוסף בדק מידע לגבי שלושה מיליון לידות בתשע ארצות, בהן ארצות הברית וברזיל, ומצא גם הוא קשר בין עלייה ברמת החלקיקים המזהמים ובין הסיכוי ללידת תינוקות בעלי משקל גוף נמוך.
"משקל לידה נמוך גורם בין היתר לסכרת, השמנת יתר, תחלואה קרדיו-וסקולרית ותמותה מוקדמת בהמשך החיים", מסבירה ד"ר קרן אגאי-שי, עמיתת מחקר במחלקה לבריאות האכלוסייה בפקולטה לרפואה בצפת של אוניברסיטת בר אילן. "זו הסיבה שמייחסים לכך משקל רב במחקר. משמעות הדבר היא שהיה לעובר חוסר כלשהו בהתפתחות ברחם שגרם לו לא להתפתח למלוא הפוטנציאל שלו". מנגנון הפגיעה אינו ברור לחלוטין עד כה, אך הועלתה השערה שהחלקיקים המזהמים פוגעים בהתפתחות השיליה, וכך נמנעת העברת חמצן וחומרי הזנה לעובר.
ומה באשר להיקף ראש קטן? "יש מספר עבודות שמתייחסות לקשר בין היקף הראש וזיהום אוויר", מסבירה אגאי-שי. "המחקר של האיחוד האירופי נעשה במתודולוגיה מצוינת, עם הרבה עבודה על אחידות הנתונים, ואיסף נתונים מלא שכולל מידע על עישון של האם, תזונה ומצב סוציו-אקונומי. בדקו כ-34 אלף נשים, ומצאו ירידה בהיקף הראש הממוצע כאשר ישנה עלייה ברמת החלקיקים המזהמים". אגאי-שי מציינת כי ההשפעה של חשיפה לזיהום אוויר בזמן ההיריון על היקף הראש נחקרת רק בשנים האחרונות, בעוד שההשפעה על המשקל בעת הלידה נחקרת כבר למעלה מ-20 שנה, ולכן מאגר הנתונים בנושא גדול יותר.
האולימפיאדה טובה לתינוקות
תחום האפידמיולגיה – חקר הגורמים לתחלואה – והאפידמיולוגיה הסביבתית בפרט, הם תחומים מורכבים מאוד. באופן אירוני, אף שהם בעלי השפעה מכרעת על בריאות הציבור, קשה מאוד להסביר לו אותם. כמו כן, תוצאות המחקרים מצביעות לרוב על קשר בין תופעות – אך קשר לא בהכרח מעיד על קשר של סיבה ותוצאה. "זהו תחום מורכב מאוד שדורש שיתוף פעולה בין מומחים מתחומים שונים", מסביר לוין, "מומחים למודלים של זיהום אוויר, שיכולים לתת הערכה נכונה של החשיפה לזיהום, ומומחים לבריאות שיידעו לקחת את המדדים הבריאותיים הנכונים, לשים אותם בהקשר הנכון ולעשות את הניתוח הסטטיסטי המורכב שמחבר את שני הדברים האלה".
המחקר האפידמיולוגי לא מתקיים במעבדה, שבה ניתן לקיים ניסויים בשליטה מלאה כמעט, אלא בתנאים מורכבים, שחשופים להטיות ולגורמים מבלבלים. "במחקר שבודק את היקף הראש של תינוקות, למשל, צריך לקחת בחשבון הטיות שקשורות באופן המדידה של היקף הראש – ידוע שהמדידה תלויה במידה מסוימת במודד", מסביר לוין. "בנוסף, יש גורמים נוספים שקשורים למשקל הלידה בקשר חזק, כמו למשל עישון של האם במהלך ההיריון. לכן, כאשר עורכים מחקרים כאלה, צריך לקחת בחשבון גורמים מבלבלים אפשריים כמו עישון, גיל האם, מין העובר, מצב סוציו-אקונומי וכדומה. רק אחרי ששקלנו את כל הדברים האלה, אפשר לדבר על קשר אמיתי, וגם אז לא בהכרח על קשר מובהק של סיבה ותוצאה". מחקרים אקולוגיים – שבהם מושווים קבוצות ולא פרטים – חשופים במיוחד להטיות, ולכן הם יכולים להעלות השערות בלבד ולא לאששן.
"דרך נוספת לחקור את הקשר בין זיהום ובין תחלואה מסוימת היא פשוט להפסיק את מקור הזיהום", מציינת אגאי-שי. זה אמנם נשמע כמו משימה בלתי אפשרית, אך נסיבות היסטוריות מתחום הספורט דווקא יצרו הזדמנות כזאת: לקראת המשחקים האולימפיים בסין בקיץ 2008, הפעילו הרשויות שורה של צעדים להקטנת זיהום האוויר במדינה, בהם סגירת מפעלי תעשייה, הגבלת פליטות אוויר מכלי רכב, הפסקת בנייה וצמצום נסועה של כלי רכב בכבישים. הזיהום בסין בחודשי הקיץ של 2008 ירד עקב כך ב-59-18 אחוז, הקל על הצופים במשחקים ויצר "מעבדה טבעית" לבדיקת ההשפעות של זיהום האוויר.
מחקר שנערך על 83,672 נשים שהיו בשלבים שונים של ההיריון בזמן המשחקים בבייג'ינג – עיר מוכת זיהום בימים שכתיקונם – מצא שתינוקות לאימהות שהיו בחודש השמיני להריונן בזמן האולימפיאדה שקלו 23 גרם יותר בממוצע בזמן הלידה מאשר תינוקות שנולדו באותם חודשים בשנים 2007 ו-2009. תינוקות לאימהות שהיו בחודשים 7-1 בזמן האולימפיאדה לא הראו שינוי חיובי במשקל הגוף – מה שיכול להעיד, על דרך השלילה, שקיים קשר בין זיהום אוויר לקראת סוף ההיריון במיוחד ובין פגיעה בעלייה במשקל העובר.
פרסום
גז לכולם או בריאות לעם?
אם כך, כיצד צריך להיראות מחקר לגבי הקשר בין זיהום אוויר ובין פגיעה בהתפתחות תינוקות? אגאי-שי מסבירה. "היפותטית, אפשר לבחון את הקשר בין אנשים שגרים בקרבת מפעל שיש בו פליטות ובין נתוני הלידה של התינוקות. לשם כך צריך לקחת בחשבון את הגורמים המבלבלים – האם האנשים האלה מעשנים, האם הם עניים יותר ולכן פחות מטפלים בבריאותם, האם התזונה שלהם לקויה ועוד שורה של דברים שיכולים לגרום לאותם מצבים שאנחנו רוצים לבדוק בקרב התינוקות. את כל אלה מכניסים לתוך המודל הסטטיסטי, כדי להגדיל את הוודאות לגבי הקשר". וכמובן, ככל שמגדילים את איסוף הנתונים, את אוכלוסיית המחקר ואת משך זמן המחקר – עלותו גדלה בהתאם.
אך הטיפול בנושא הרגיש לא צריך להסתיים ברמת המחקר המקומי, מדגיש לוין, ונדרשת התייחסות לאומית. "במדינות אחרות בעולם הקימו תכנית מעקב לאומית. בוחרים אוכלוסייה מוגדרת, כמו במפקד האוכלוסין, ומשלב מאוד מוקדם בחייה – מההיריון או מהלידה – אוספים לגביה נתונים ודגימות ביולוגיות, גם מההורים. עוקבים אחרי התפתחות העוברים, ובהמשך הילדים, פיזית וקוגניטיבית, לאורך שנים רבות. וכך, אם יש גורם סיכון שאפילו לא חשבנו עליו, אנחנו יכולים לחזור למחקר הזה, שנערך בצורה שיטתית, להשוות בין אוכלוסיות שונות ובין חשיפות שונות, ולדעת מה הדברים שפוגעים בהתפתחות הילדים".
"בתוך תקציבי ההשקעות של המדינה, מדובר בהשקעה קטנה ביותר", מוסיף לוין. "בפרומיל מהכספים של מתווה הגז אפשר היה להרים מחקר כזה, שיסייע לנו בצורה הרבה יותר טובה לקבל החלטות מושכלות בישראל לגבי הסביבה ובריאות הציבור. ההסתדרות הרפואית בישראל העלתה את הרעיון בעבר בכנסת, ואולי זאת הדמנות טובה להעלות את זה שוב. צריך להשקיע, ואת התוצאות נדע בעוד כמה שנים".
לסיום, מחקר שערכה אגאי-שי מראה שלמטבע יש גם צד שני: המחקר, שבדק כ-39 אלף לידות בתל אביב בשנים 2006-2000, מצא קשר בין מגורים בסביבה ירוקה ובין משקל לידה גבוה, וירידת הסיכון למשקל לידה נמוך – בקרב הורים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך וגבוה כאחד. "לסביבה יכולה להיות גם השפעה טובה בהקשר של בריאות הילדים", היא מסכמת
אתר זווית
