מחקר מצא כי משרד הבריאות וקובעי מדיניות מציגים לציבור את החדרת הפלואוריד למים כיעילה ובטיחותית באופן חד-משמעי, ומנסים להעלים את אי הוודאות האופפת אותה
הפלרת מי השתייה היא אחת הסוגיות השנויות ביותר במחלוקת בתחום בריאות הציבור. מאחר שהמחקרים שבדקו לאורך השנים את יעילותה במניעת עששת ובטיחותה הניבו ממצאים סותרים, שלוש ועדות מומחים בינלאומיות שקמו ב-15 השנים האחרונות סקרו אותם בשיטתיות; ועדת יורק (ועדת מומחים מאוניברסיטת יורק בבריטניה שפרסמה את מסקנותיה בדו"ח בשנת 2000), ועדת NRC (שמינתה הסוכנות להגנת הסביבה בארה"ב, EPA. היא פרסמה את הדו"ח שלה ב-2006), וועדת SCHER (שמינתה הנציבות האירופית ופרסמה דו"ח ב-2011). השורה התחתונה העולה משלושתן זהה: קיימת אי-ודאות ביחס לבטיחות ההפלרה ויעילותה, הנובעת בעיקר ממחסור במחקרים איכותיים בתחום. כלומר כאלו שכוללים גודל מדגם מספק, מעקב ממושך מספיק ומתודולוגיה טובה (לדוגמה, כזאת שבודקת כראוי משתנים שעשויים להשפיע על התוצאות. למשל, מקורות אחרים לפלואוריד מלבד מים או חינוך להיגיינת פה). למסקנה דומה הגיעה ביוני 2015 סקירת Cochrane (ארגון בינלאומי שעורך סקירות סיסטמתיות של מחקרים השוואתיים) – הגדולה ביותר שנערכה עד כה בתחום. כלומר, מדובר בארבע סקירות שיטתיות שנחשבות לעיקריות בתחום; כאלו שסקרו את כל המחקרים שפורסמו בנושא (אלפים) ובוצעו על ידי חוקרים מומחים ונטולי אינטרסים.
הפלואוריד נקשר לאמייל של השן, ולטענת תומכי ההפלרה כך הוא מסייע לעמידותו בפני החומציות שמייצרים חיידקים שונים הגורמת לעששת. המתנגדים לעומת זאת טוענים שתועלת זו של הפלואוריד מושגת במריחה ולכן אין צורך לבלוע אותו, וכי כך הוא בטוח יותר לשימוש כיוון שאינו משפיע על יתר מערכות הגוף, כגון הורמונים ועצמות, ולא גורם לנזקים גופניים. לדידם, נזקים שכאלו עלולים להיגרם מכיוון שהחומר המוכנס למי השתייה כפלואוריד הוא למעשה חומצה פלואורוסיליצית – תוצר לוואי תעשייתי, שעלול להכיל מרכיבים רעילים.
וכיצד מסגרו משרד הבריאות וקובעי המדיניות בישראל לאורך השנים את סוגיית ההפלרה ואי-הוודאות הכרוכה בה? זו היתה השאלה שביקשנו לחקור, ד"ר ענת גסר-אדלסבורג, ראש המגמה לקידום בריאות בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, ואנוכי, במחקרנו שהתפרסם בחודש שעבר בכתב העת Journal of Risk Research. לשאלה זו חשיבות רבה, שכן המדיניות הנוכחית מבקשת לחייב את הרשויות להוסיף פלואוריד למי השתייה. מדיניות זו יושמה הלכה למעשה בישראל מאז 2002 והופסקה ב-2014 על ידי שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן. אך שר הבריאות הנוכחי יעקב ליצמן החליט להחזירה, והיא אושרה על ידי ועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת במארס 2016. החלטה זו הפכה את ישראל, בשנית, לאחת משתי המדינות היחידות בעולם (לצד אירלנד) שמחייבות הפלרה על פי חוק.
לבחינת שאלת מחקרנו יש השלכות אף מעבר לסוגיית ההפלרה – על הדרך שבה התערבויות בריאות שנויות במחלוקת, אשר כרוכות באי-ודאות, מוצגות לציבור על ידי קובעי מדיניות. מחקרנו התבסס על ניתוח תמטי (שבו מזהים ומנתחים תמות שחוזרות על עצמן) של 40 כתבות בנושא ההפלרה שהתפרסמו באתר האינטרנט של "הארץ" ובאתרים YNET ודוקטורס אונלי בין 2002 ל-2015 – התקופה העיקרית שבה נדון הנושא בישראל – ושבהן רואיינו/ צוטטו בעיקר קובעי מדיניות ממשרד הבריאות ומומחים מתחום בריאות השן המקדמים את ההפלרה, או כאלו שנכתבו על ידם ועל ידי רופאים נוספים. בנוסף, ניתחנו מסמכים רשמיים שעסקו בנושא, כגון התכתבויות פנימיות בין קובעי מדיניות (למשל בתוך משרד הבריאות) ובין גורמים רשמיים שעסקו בתחום (למשל בין אנשי משרד הבריאות לבין מומחים לבריאות השן) ופרוטוקולים של הכנסת מדיונים בנושא. נציין כי מחקרנו אינו מתמקד בפרקטיקת ההפלרה לכשעצמה, ואינו מיועד לטעון בעדה או נגדה, אלא רק כאמור לבחון כיצד מוצגת לציבור סוגיה שנויה במחלוקת זו.
ממצאי המחקר מצביעים על כך שלמרות אי-הוודאות הכרוכה בהפלרה, היא מוצגת לציבור הישראלי כוודאות מוחלטת, והיעילות והבטיחות ממוסגרות כ"חד-משמעיות". מניתוח הכתבות והמסמכים עולות שמונה תמות מרכזיות – כלומר רעיונות/ משפטים שחוזרים על עצמם – ששימשו את קובעי המדיניות והמומחים לקידום מדיניות ההפלרה: 1. המדע "חד-משמעי" 2. "כל המומחים מסכימים" 3. "כל העולם המתורבת מפליר" 4. "ליהנות מההפלרה" 5. שימוש במלים "מדע" ו"עדויות מבוססות מדע" 6. "אנחנו (ורק אנחנו) המומחים" 7. "אל תיתנו להם להפחיד אתכם" 8. "בריאות הציבור בסכנה אם המדיניות הנכונה לא תיושם".
ך למשל, בעוד עמדת אנשי משרד הבריאות והמומחים התומכים בהפלרה מוצגת בכתבות ובמסמכים כ"מבוססת על עשרות מחקרים בארץ ובעולם, שנעשו לאורך זמן ועומדים באמות מידה מדעיות מקובלות", הרי שההתייחסות בכתבות ובמסמכים אלו לאי-הוודאות שבהפלרה או להתנגדות לה מתבטאת במלים כגון "מחקרים חסרי משמעות", "עדויות מפוקפקות" או אף "פופוליזם" ו"שטויות".
כלומר, נמצא כי המדע והמחקרים על הפלרה מוצגים לציבור הישראלי כחיוביים וחד-משמעיים וקיימת התעלמות מכל אינפורמציה על אי-הוודאות שבה או כזו שסותרת את בטיחותה ויעילותה. בנוסף, גם עמדות המומחים בתחום מוצגות כקונצנזוס, אף על פי שמומחים רבים, בהם מומחי הוועדות הבינלאומיות, חוקרים, כימאים, טוקסיקולוגים, מהנדסי מים ואף רופאי שיניים מדגישים את אי-הוודאות הכרוכה בהפלרה וחלקם אף מתנגדים לה. למשל, נכון ל-2015, יותר מ-4,000 מומחים בעלי שם חתמו על הצהרה נגד הפלרת מים (FAN's Professionals Statement).
דוגמה למסמך שבחנו היא עתירה שהגישו לבג"ץ ב-2014 מומחים ואיגודים לבריאות השן וכמה ראשי ערים חלשות נגד גרמן בעקבות החלטתה להפסיק את ההפלרה, שבה נכתב כי: "נקבע באופן חד-משמעי ובצורה שאינה שנויה במחלוקת על ידי הממסד הרפואי והאקדמי, בעולם ובישראל, כי קיימת תועלת משמעותית לבריאות השן ולמניעת מחלת העששת על ידי הוספת פלואוריד למים… נקבע באופן חד-משמעי ובצורה שאינה שנויה במחלוקת… כי תוספת פלואוריד במינון המקובל… אינה גורמת לנזק כלשהו או לעלייה בתחלואה כלשהי" (המלה "חד-משמעי" אגב מופיעה במסמך 17 פעמים).
בדומה לכך, ביוני 2014, במכתב מחאה שכתבו לגרמן מומחים לבריאות ורפואת השן התומכים בהפלרה, הם טענו כי היא התעלמה "מעשרות שנות מחקר בישראל ובעולם הטוענים חד-משמעית כי כיום אין תחליף בריאותי, כלכלי וחברתי טוב יותר מהכללת הפלואוריד במי הברז בישראל".
דוגמה נוספת למסמך שבחנו היא התייחסותו של פרופ' איתמר גרוטו, כיום סמנכ"ל משרד הבריאות – בישיבת כנסת שהתקיימה במאי 2011 בנושא ההתנגדות הציבורית להפלרה – לממצאי ועדת יורק. לפיו: "בוועדה האמורה ניסו לאסוף את כל החומר בשיטה שנקראת מטא-אנליזה… נמצא שהפלרת מי שתייה יעילה בהורדת שכיחות העששת". כאמור, מסקנותיה של ועדה זו, כפי שהוצגו הן בדו"ח והן במאמר שפורסם ב-2007 בכתב העת BMJ, היו כי אמנם ייתכן שלהפלרה השפעה חיובית קטנה במניעת עששת, אך המחקרים שבוצעו בתחום לא היו איכותיים מספיק כדי להעריך את מידתה ואם היא קיימת בכלל באוכלוסיות שמקפידות היטב על צחצוח שיניים. הם מציינים כי אי הוודאות והאיכות הדלה של המחקרים והעדויות קיימות גם בתחום הנזקים הפוטנציאליים של ההפלרה, כגון סרטן ושברים בעצמות.
יש לציין שחברי ועדת יורק טענו במאמר ב-BMJ שרשויות בריאות המקדמות הפלרה משתמשות בדו"ח שלהם באופן סלקטיבי "כדי לספק הערכות אופטימיות מדי של העדויות לטובת ההפלרה", וכי "לעתים קרובות נעשה שימוש לרעה או שימוש שגוי בעדויות, תוך כדי פסיחה על אי-הוודאויות הקיימות". יו"ר הוועדה, פרופ' טרבור שלדון, אף התראיין בכמה הזדמנויות למדיה והתריע מפני השימוש לרעה בממצאי הוועדה על ידי קובעי מדיניות התומכים בהפלרה.
דוגמה לכתבה שבחנו במחקרנו היא זו שפורסמה ב"הארץ" ב-2015, שבה מצוטט ליצמן כאומר: "… החלטתי מסתמכת על המלצתם החד־משמעית של רוב אנשי המקצוע המובילים, בארץ ובעולם, במשרד הבריאות ומחוצה לו. זו הדרך היעילה והבטוחה ביותר למניעת עששת…". ובכתבה ב-YNET מ-2005 נכתב כי: "ממשרד הבריאות נמסר…: 'אין שום סכנות בריאותיות בהפלרת מי השתייה. לא נמצא בסיס לטענות בדבר נזקים לעצמות, וטענות בריאותיות אחרות משוללות כל יסוד ואין להן שום סימוכין מדעיים…".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לכתבה הנוכחית כי: "שר הבריאות, משרד הבריאות ופרופ' איתמר גרוטו גאים על מאבקם למען הפלרת מי השתייה לטובת בריאות הציבור. מעניין לציין את העובדה שלא נמצא בארץ מומחה בעל שיעור קומה שהביע התנגדות להפלרה. ומן הראוי היה לציין כי ד"ר שיר-רז, שאיננה רופאה או מומחית להפלרה מבחינה מקצועית, מובילה זה שנים אג'נדה נגדה".
הנטייה של קובעי מדיניות להכיר באי-ודאות בסוגיה בריאותית מסוימת אך בכל זאת למסגרה כוודאית מתוקף המדע תוארה בספרות המחקרית ומכונה "פרדוקס אי-הוודאות". פרדוקס זה, מתריעים חוקרים, מטשטש את אי הוודאות ועלול להוביל לרגולציה בעייתית של סוגיות הכרוכות בסיכון. ואולם, המחקר שלנו מצביע על מצב חמור בהרבה – שאנו מכנות "הטיית אי-ודאות" – שבו קובעי מדיניות מנסים בשיטתיות להעלימה, תוך שהם ממסגרים אותה בטכניקות כגון שימוש במלים "עדויות מבוססות מדע" ו"חד-משמעי". מסגור זה יוצר הטיה שעלולות להיות לה השלכות על הציבור ועל קובעי מדיניות שונים, כגון חברי כנסת ושופטים, הסומכים על טענות רשויות הבריאות ומאמינים שאכן קיימת תמימות דעים ביחס לבטיחות ויעילות של סוגיות בריאותיות.
מאת -ד"ר יפה שיר-רז היא חוקרת תקשורת בריאות באוניברסיטת חיפה ומרצה במסלול הבינלאומי בבית ספר סמי עופר לתקשורת במרכז הבינתחומי הרצליה
